Ամորձիների երկկողմանի Լեյդիգոմա (կլինիկական դեպք)

Բանալի բառեր. ամորձու նորագոյացություն, Լեյդիգոմա, ամորձու ինտերստիցիալ բջիջների ուռուցք

Հայտնաբերվել է 193 հրատարակում (Medline) մեծահասակների շրջանում Լեյդիգոմայի 480 դեպքի վերաբերյալ, այդ թվում 3 աշխատանք՝ ընդհանուր առմամբ 90 հիվանդի վրա կատարված հետազոտությունների վերաբերյալ [1-6]: 

Լեյդիգոմաները հանդիպում են ամորձիների ուռուցքների 1-3% դեպքերում մեծահասակների մոտ և դեպքերի 3%-ում նորածինների և երեխաների մոտ: Մեծահասակների մոտ առավել հաճախ այն հանդիպում է 30-60 տարեկան, իսկ երեխաների մոտ 3-9 տարեկան հասակում [2,8]: Դեպքերի 3%-ում Լեյդիգոման լինում է երկկողմանի [2]: Առավել հաճախ այն հանդիպում է Կլայնֆելտերի և անդրոգենիտալ համախտանիշներով տառապող երեխաների մոտ [8,15]: Լեյդիգոմաները դեպքերի ընդհամենը 10%-ում ունենում են չարորակ ընթացք, որը ենթադրաբար պայմանավորված է հետևյալ չափանիշների առկայությամբ.

• չափսերը մեծ են 5 սմ-ից,
• բջջային ատիպիկություն,
• միտոտիկ ակտիվություն` 3-ից ավելի տեսադաշտերում,
• նեկրոզ,
• անոթային ինվազիա,
• ինֆիլտրատիվ աճ,
• աճ ամորձու պարենխիմայից դուրս,
• ԴՆԹ-ի անէուպլոիդություն [1,7,10]:

Հիվանդները հիմնականում գանգատվում են ամորձու չափսերի անցավ մեծացումից կամ հայտնաբերվում է գոյացությունը պատահականորեն սոնոգրաֆիկ քննությամբ: Հերմինոգեն տեստիկուլյար բջջային մարկերները նեգատիվ են: Դեպքերի 80%-ում հորմոնալ քննություններում կարող են նկատվել երեխաների մոտ տեստոստերոնի և մակերիկամային անդրոգենների ավելացում, չափահասների մոտ` տեստոստերոնի նվազում, էստրադիոլի և էստրոգենների ավելացում, լյուտեոտրոփ և ֆոլիկուլոստիմուլացնող հորմոնների ավելացում [11,12]: Դեպքերի 30%-ում կարող է լինել գինեկոմաստիա [13,14]:

Վարման և բուժման ընտրության վերաբերյալ վերջնական խորհրդատվություններ դեռ մշակված չեն, քանի որ չկան ներկայացված բավարար հետազոտության տվյալներ [18]: Մալիգնիզացիայի հյուսվածքաբանական նշանների բացակայության դեպքում հետագա Վարումը օրխոֆունիկուլէկտոմիայից հետո կազմվում է անհատապես [15-17]: Հաշվի առնելով սպեցիֆիկ օնկոմարկերների բացակայությունը, խորհուրդ է տրվում կատարել համակարգչային շերտագրում: ՈՒռուցքները, որոնք ունեն մետաստազներ ավշահանգույցներում կամ այլ օրգաններում զգայուն չեն քիմիո- և ճառագայթային թերապիային [19]: Մետաստազների առկայության դեպքում մահացությունը 100% է կազմում:

Հիվանդը, 23 տարեկան, դիմել է ուրոլոգիական կլինիկա գանգատվելով փոշտի աջ կեսի խրոնիկ բութ ցավերից:

Anamnesis morbi: Իրեն հիվանդ է համարում մոտ մեկ ամիս:

Anamnesis vitae: Հիվանդի մոտ մանկական հասակից ախտորոշվել է մակերիկամային անբավարարություն: ՈՒնեցել է վաղաժամ սեռական հասունացում:

Օբյեկտիվ քննությամբ՝ ամորձիները չափսերով սովորական են, ցավոտ չեն, պինդ կոնսիստենցիայի, անհարթ մակերեսով, առկա են օջախային պնդացումներ, մակամորձիները` առանց փոփոխությունների:

Սոնոգրաֆիկ. լյարդը, լեղապարկը, փայծաղը, պանկրեասը երիկամները առանց փոփո-խությունների են: Ամորձիները սովորական չափսի են, դիֆուզ փոփոխված, իզոէխոգեն, տարբեր չափսի օջախներով: Գունավոր դուպլեքս սոնոգրաֆիկ քննությամբ (այլ մասնագետի կողմից) նշված օջախները հիպոէխոգեն են, արտահայտված անոթավորումով:

Համակարգչային շերտագրումով հետորովայնամզային լիմֆոհանգույցների մեծացում և ամորձիներում պաթոլոգիկ փոփոխություններ չէին նկարագրվում:

Կրծքավանդակի ռենտգենագրաֆիայով թոքերը առանց ինֆիլտրատիվ-օջախային փոփոխությունների, պլևրալ ծոցերը ազատ էին, թոքարմատները և սրտի ստվերը առանց փոփոխությունների:

Օնկոմարկերները եղել են նորմայի սահմաններում: Ժխտվել են սեռավարակները, տուբերկուլյոզը, բրուցելիոզը: Եռակի կատարված սպերմոգրամայով-ազոսպերմիա: Ադրենոկորտիկոտրոփ հորմոնը նորմայից բարձր էր, կորտիզոլը նորմայի սահմաններում էր:

Ախտորոշվել է ամորձիների նորագոյացություն: Ազոսպերմիա: Մակերիկամային խրոնիկական անբավարարություն` սուբկոմպենսացիայի փուլում:

Ողնուղեղային անզգայացման տակ կատարվել է ամորձիների երկկողմանի բիոպսիա:

Պարենխիմայից վերցված կենսանյութի միկրոսկոպիկ քննությամբ հայտնաբերվել են սպերմատոգենեզի եզակի բջիջներ, սպերմատոզոիդներ չեն հայտնաբերվել:

Պաթոհիստոլոգիական քննությամբ` երկու ամորձիներում ուռուցք Լեյդիգի բջիջներից: Ամորձու խողովակների ատրոֆիա և հիալինոզ: Միայն Սերտոլիի բջիջներ ձախ ամորձու նմուշների եզակի խողովակներում: 

Մեկնաբանություն. հայտնաբերված ուռուցքը զուրկ է չարորակության հյուսվածքա-բանական բնութագրերից, սակայն նույնիսկ այս տարբերակը դասվում է անկանխագուշակելի վարքագծով ուռուցքների շարքին:

Կատարվել է այլ մասնագետների կոնսուլտացիա, ստացվել երկրորդ և երրորդ կարծիք: Հաշվի առնելով հիվանդի տարիքը` խորհուրդ է տրվել զերծ մնալ բիլատերալ օրոֆունի-կուլէկտոմիայից, կատարել գոյացությունների էնուկլեացիա և սահմանել ակտիվ հսկողություն:

Ողնուղեղային անզգայացման տակ կատարվել է գոյացության էնուկլեացիա աջից: Քանի որ գոյացությունը զբաղեցնում էր ամորձու ամբողջ պարենխիման և մակամորձիները ֆիբրոտիկ փոփոխված էին, որոշվեց կատարել օրխոֆունիկուլէկտոմիա աջից, այդ մասին տեղեկացվեցին հիվանդը ու ծնողները, որից հետո կատարվեց օրխոֆունիկուլէկտոմիա աջից: Կատարվեց ձախ ամորձու ռեզեկցիա՝ գոյացության էնուկլեացիա: Գոյացությունը զբաղեցնում էր ձախ ամորձու ծավալի 60-70%-ը:

Պաթոհիստոլոգիական քննությամբ աջ ամորձու նմուշների կտրվածքներում մակամորձու հարևանությամբ առկա են Լեյդիգի բջիջների դաշտեր՝միջանկյալ կոպիտ ֆիբրոզ հենքի շերտերով: ՈՒռուցքի բջիջների չափսերը բավականին տարբերվում են, կորիզները զգալի բազմապիսի են: Միտոզներ չեն հայտնաբերվել: Մակամորձիներում, ամորձու մնացած հատվածներում դիտվում է անհամասեռ լիմֆոցիտար ինֆիլտրացիա տարածուն կոպիտ ֆիբրոզով: Ամորձու խողովակները նոսր են դասավորված, ատրոֆիկ են՝պատի հիալինոզով, լուսանցքում առկա են միայն Սերտոլիի բջիջներ: Սերմնալարի հատույթների կտրվածքներում ուռուցքային տարրեր չեն հայտնաբերվել: Պրոքսիմալ հատվածում դիտվում է անհամասեռ լիմֆոցիտային ինֆիլտրացիա կոպիտ ֆիբրոզով: Ձախ նշումով գոյացության նմուշների կտրվածքներում նույն տեսքի Լեյդիգի ուռուցքային բջիջների մեծ դաշտեր: ՈՒռուցքը մասամբ ներաճել է ամորձու ցանց: Պերիֆերիկ տեղամասերի գնահատմամբ ուռուցքը հեռացվել է բարակ-կեղծ պատիճի սահմաններում: Դրանից դուրս հայտնաբերվում են սակավաթիվ ատրոֆիկ, հիալինոզի ենթարկված խողովակներ, որոնք պարունակում են միայն Սերտոլիի բջիջներ: 

Մեկնաբանություն. ուռուցքը զուրկ է չարորակության ակնհայտ հյուսվածքաբանական բնու-թագրերից, սակայն նույնիսկ այս տարբերակը համարվում է անկանխագուշակելի վարքագծով ուռուցք:

Եզրափակիչ ախտորոշում. Զույգ ամորձիների Լեյդիգոմա անկանխատեսելի վար-քագծով: Ազոսպերմիա: Մակերիկամային խրոնիկական անբավարարություն սուբ-կոմպենսացիայի փուլում:

Դուրս է գրվել բավարար վիճակում, խորհուրդ է տրվել առաջին երկու տարում 6 ամիսը մեկ կատարել որովայնի և կրծքավանդակի համակարգչային շերտագրում, այնուհետև տարին մեկ անգամ:

Դուրս գրվելուց 5 ամիս անց կատարված համակարգչային շերտագրումով պաթոլոգիական փոփոխություններ չեն հայտնաբերվել:

Մեկնաբանություն. հիվանդի մոտ մանկական հասակից ախտորոշված է մակերիկամային անբավարարություն, այսինքն` բնածին անդրոգենիտալ համախտանիշ, որի ժամանակ լինում է 21-հիդրոքսիլազա ֆերմենտի բնածին թերֆունկցիա, որի հետևանքով մակերիկամի կեղևի կծիկային շերտում չեն սինթեզվվում գլյուկոկորտիկոիդներ, ինչի պատճառով հիպոֆիզում խթանվում է ադրենոկորտիկոտրոփ (ԱԿՏՀ) հորմոնի արտազատումը, որը խթանում է մակերիկամի կեղևի ցանցավոր շերտի բջիջներին, որոնք էլ արտազատում են մակերիկամային անդրոգեններ և էստրոգեններ: Այդ պատճառով էլ հավանաբար հիվանդի մոտ դիտվել է վաղա-ժամ սեռական հասունացում: 

Որոշ հեղինակներ գտնում են, որ ԱԿՏՀ-ի ազդեցությամբ ամորձիներում զարգանում է մակերիկամների էկտոպիկ բջիջների ստիմուլյացիա և հիպերպլազիայի ենթարկված բջիջների խմբերը առաջացնում են հանգույցներ: Այդ բջիջները միկրոսկոպիայով դժվար են դիֆերենցվում Լեյդիգի բջիջներից: Առաջանում է այսպես կոչված Լեյդիգի բջիջների ուռուցքային բարորակ հիպերպլազիա՝ հիմնականում պոստպուբերտանտ հասակում: Հավանաբար Լեյդիգի բջիջների հիպերպլազիան զույգ ամորձիներում և խիստ քանակական գերակշռությունը պայմանավորված են հիվանդի վերոնշյալ էնդոկրին հիվանդությամբ, որի ժամանակ առաջանում է նաև լյուտեինիզացնող հորմոնի գերարտազատում հիպոֆիզի առաջային բլթում, որը Լեյդիգի բջիջների խթանիչն է հանդիսանում:

Գրականություն

1. La Vecchia C., Bosetti C., Lucchini F. et al. Cancer Mortality in Europe, 2000-2004, and an overview of trends since 1995. Ann Oncol. 2010 Jun;21(6):1323-60. Epub 2009 Nov 30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19948741
2. Cancer Incidence in Five Continents, Vol IX. Curado MP, Edwards B, Shin R, et al eds. IARC Scientific Publication 2007, No. 160. http://www.iarc.fr/en/publications/pdfsonline/epi/index.php.
3. Engholm G., Ferlay J., Christensen N. et al. NORDCAN--a Nordic tool for cancer information, planning, quality control and research. Acta Oncol 2010 Jun;49(5):725-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20491528
4. Jemal A., Siegel R., Ward E., et al. Cancer Statistics, 2009. CA Cancer J. Clin., 2009 Jul-Aug;59(4):225-49. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19474385
5. Huyghe E., Matsuda T., Thonneau P. Increasing incidence of testicular cancer worldwide: a review. J Urol 2003 Jul;170(1):5-11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12796635
6. McGlynn K.A., Devesa S.S., Sigurdson A.J., et al. Trends in the incidence of testicular germ cell tumours in the United States. Cancer 2003 Jan;97(1):63-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12491506
7. Bosl G.J., Motzer R.J. Testicular germ-cell cancer. N. Engl. J. Med., 1997 Nov;337(4):242-53. [no abstract available] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9227931
8. Kuczyk M.A., Serth J., Bokemeyer C., et al. Alterations of the p53 tumour suppressor gene in carcinoma in situ of the testis. Cancer 1996 Nov;78(9):1958-66. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8909317
9. Looijenga L.H., Gillis A.J., Stoop H., et al. Relevance of microRNAs in normal and malignant development, including human testicular germ cell tumours. Int J Androl 2007 Aug;30(4):304-14; discussion 314-15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17573854
10. Reuter V.E. Origins and molecular biology of testicular germ cell tumors. Mod Pathol 2005 Feb;18(Suppl 2): S51-S60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15761466
11. Rapley E.A., Turnbull C., Al Olama A.A., et al; UK Testicular Cancer Collaboration. A genome-wide association study of testicular germ cell tumor. Nat Genet 2009 Jul;41(7):807-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19483681
12. Kanetsky P.A., Mitra N., Vardhanabhuti S., et al. Common variation in KITLG and at 5q31.3 predisposes to testicular germ cell cancer. Nat Genet 2009 Jul;41(7):811-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19483682
13. Korkola J.E., Houldsworth J., Feldman D.R., et al. Identification and validation of a gene expression signature that predicts outcome in adult men with germ cell tumors. J Clin Oncol 2009 Nov 1; 27(31):5240-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19770384
14. Osterlind A., Berthelsen JG, Abildgaard N, et al. Risk of bilateral testicular germ cell tumours in Denmark: 1960-1984. J. Natl. Cancer Inst 1991 Oct;83(19):1391-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1656057
15. MՔller H., Prener A., Skakkebaek N.E. Testicular cancer, cryptorchidism, inguinal hernia, testicular atrophy and genital malformations: case-control studies in Denmark. Cancer Causes Control 1996 Mar;7(2):264-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8740739
16. Dieckmann K.P., Pichlmeier U. The prevalence of familial testicular cancer: An analysis of two patient populations and a review of the literature. Cancer 1997 Nov;80(10):1954-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9366298
17. Forman D., Oliver R.T., Brett A.R., et al. Familial testicular cancer: a report of the UK family register, estimation of risk and a HLA class 1 sib-pair analysis. Br J Cancer 1992 Feb;65(2):255-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1739626
18. Weestergaard T., Olsen J.H., Frisch M., et al. Cancer risk in fathers and brothers of testicular cancer patients in Denmark. A population based study. Int. J. Cancer., 1996 May;66(5):627-31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8647624
19. Dieckmann K.P., Loy V., Buttner P. Prevalence of bilateral germ cell tumours and early detection based on contralateral testicular intra-epithelial neoplasia. Br. J. Urol., 1993 Mar;71(3):340-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8386582.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ